ATS Val Padana - Regione Lombardia - Sistema Socio Sanitario
Giovedì, 20 giugno 2019 07:10
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Domanda RSA online

 


 Richiesta di ammissione in RSA - Domanda preliminare online
Attenzione La presente richiesta di ammissione online ha valore non ufficiale ed esclusivamente preliminare. Essa consente di far pervenire i dati relativi alla persona richiedente alla struttura di tuo interesse, che provvederà poi a contattarti per il perfezionamento della richiesta.
Istruzioni Compila con attenzione il modulo e premi "Invia". I campi marcati con * sono obbligatori.
Richiesta a RSA: ISIDORO CAPPI
(Poggio Rusco)
Attenzione Attenzione! Inserisci un indirizzo di posta elettronica (email) valido e a te accessibile. Ciò è fondamentale per il corretto inoltro della domanda, poiché presso tale indirizzo verrà inviato un messaggio automatico dove troverai le istruzioni per la conferma della richiesta.
* Email valida:
Dati anagrafici del richiedente
* Nome:
* Cognome
(da nubile se donna):
* Sesso: M F
* Data nascita: (formato GG/MM/AAAA, es. 02/08/1925)
* Provincia nascita:
* Luogo nascita:
* Provincia residenza:
* Luogo residenza:
* Intestaz. toponimo:
* Indirizzo:
* Numero civico:
* Cap:
* Cittadinanza (Stato):
* ASL Residenza:
Stato civile:
Codice fiscale e tessera sanitaria
* Codice fiscale:
* Tessera sanitaria:
Dati relativi alla domanda
Tipo domanda:
Motivo domanda:
* Iniziativa domanda:
Tipologia assistenziale:
Soggetto con buono socio-sanitario:
Soggetto con assegno accompagnamento:
Soggetto in ADI:
Provenienza utente:
Pagamento della retta:
Persone/parenti di riferimento
* Nome:
* Cognome:
* Grado parentela:
* Telefono:
Cellulare:
Nome:
Cognome:
Grado parentela:
Telefono:
Cellulare:
Nome:
Cognome:
Grado parentela:
Telefono:
Cellulare:
Informativa ex D.Lgs. 196/03
("Codice in materia di protezione dei dati personali")

I dati personali raccolti con questa scheda sono trattati al fine esclusivo della formulazione della lista di attesa e dell’iter di ingresso in struttura con modalità, anche automatizzate strettamente necessarie a tale scopo. Il conferimento dei dati è facoltativo: in mancanza tuttavia non potremo dar corso al servizio. Titolare del trattamento è il Direttore Amministrativo della Struttura cui la presente è rivolta,al quale potrà rivolgersi per esercitare i diritti di accesso, correzione, opposizione a specifici trattamenti, ecc.
Per i dati necessari e sufficienti, è possibile, in taluni casi doveroso, che ne sia data comunicazione a:
­ ASL, Assessorato regionale alla sanità, Assicurazioni ed enti previdenziali per ragioni amministrative;
­ Organi preposti alla vigilanza in materia sanitaria, polizia giudiziaria, per ragioni ispettive o per la stesura di certificazioni e referti;
­ Altre strutture sanitarie per la richiesta di particolari accertamenti ed analisi

Consenso
: letta l’informativa, consento espressamente al trattamento dei dati personali miei e/o del mio familiare per il quale la presente è formulata, per la gestione della domanda d’ingresso,e per le azioni connesse, come sopra specificato.

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