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Domanda RSA online

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Richiesta di ammissione in RSA - Domanda preliminare online

La presente richiesta di ammissione online ha valore non ufficiale ed esclusivamente preliminare. Essa consente di far pervenire i dati relativi alla persona richiedente alla struttura di tuo interesse, che provvederà poi a contattarti per il perfezionamento della richiesta.

Compila con attenzione il modulo e premi "Invia". I campi marcati con * sono obbligatori.

Richiesta a RSA:

FONDAZIONE I. ZANETTI E A. COMINELLI ONLUS
(Castiglione delle Stiviere)

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Dati anagrafici del richiedente

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(da nubile se donna):

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M F

* Data nascita:

(formato GG/MM/AAAA, es. 02/08/1925)

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* Luogo nascita:

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* Intestaz. toponimo:

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Stato civile:

Codice fiscale e tessera sanitaria

* Codice fiscale:

* Tessera sanitaria:

Dati relativi alla domanda

Tipo domanda:

Motivo domanda:

* Iniziativa domanda:

Tipologia assistenziale:

Soggetto con buono socio-sanitario:

Soggetto con assegno accompagnamento:

Soggetto in ADI:

Provenienza utente:

Pagamento della retta:

Persone/parenti di riferimento

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* Grado parentela:

* Telefono:

Cellulare:

Nome:

Cognome:

Grado parentela:

Telefono:

Cellulare:

Nome:

Cognome:

Grado parentela:

Telefono:

Cellulare:

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Per i dati necessari e sufficienti, è possibile, in taluni casi doveroso, che ne sia data comunicazione a:
ASL, Assessorato regionale alla sanità, Assicurazioni ed enti previdenziali per ragioni amministrative;
Organi preposti alla vigilanza in materia sanitaria, polizia giudiziaria, per ragioni ispettive o per la stesura di certificazioni e referti;
Altre strutture sanitarie per la richiesta di particolari accertamenti ed analisi

Consenso: letta l’informativa, consento espressamente al trattamento dei dati personali miei e/o del mio familiare per il quale la presente è formulata, per la gestione della domanda d’ingresso,e per le azioni connesse, come sopra specificato.

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